Jumat, 05 Juli 2013

SOP perawatan luka ganggren

SOP Perawatan Luka Ganggren
¡  Tujuan perawatan gangren:
                - Mencegah meluasnya infeksi
                - Memberi rasa nyaman pada klien
                - Mengurangi nyeri
                - Meningkatkan proses penyembuhan luka
¡  INDIKASI PERAWATAN
Perawatan luka gangren dapat dilakukan pada luka gangren diabetik yang kotor dan bersih.
¡  PRINSIP PERAWATAN
¡    Perawatan luka dilakukan jika luka kotor/luka basah
¡    Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik
¡    Ganti sarung tangan diantara tindakan “bersih” dan “kotor”
¡    Pisahkan peralatan bersih dan steril
¡    Balutan diberikan sesuai kondisi luka: basah, kering, steril dan luka terkontaminasi.
¡ HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN
¡    Melihat kondisi luka pasien: luka kotor/tidak, ada pus atau jarringan nekrotik?
¡    Setelah dikaji baru dilakukan perawatan luka.
¡    Untuk perawatan luka biasanya menggunakan antiseptik ( NaCl) dan kassa steril.
¡ PERSIAPAN ALAT U/ PERAWATAN
Alat Steril ( baki instrument berisi ) :
¡    1 Pinset anatomi
¡    2 pinset chirurgis
¡    1 klem arteri
¡    1 gunting jaringan
¡    Kassa dan deppers steril secukupnya
¡    Kom kecil untuk larutan 2 buah
¡    Sarung tangan steril
¡    Kapas lidi
Alat Tidak Steril:
¡    Larutan NaCl 0,9 %
¡    Handscone bersih
¡    Pinset anatomi bersih
¡    Verban/plester  hipoalergik
¡    Verban elastic, gunting verban
¡    Spuit 50 cc dan 10 cc
¡    Pengalas/perlak
¡    Tempat sampah atau kantong plastik, bengkok
¡    Antiseptik: Iodine (jika perlu), alkohol.
¡    Sampiran
¡    Masker, dan scort jika perlu
PERSIAPAN PASIEN
1.         Mengucapkan salam teraupetik dan memperkenalkan diri
2.         Melakukan evaluasi/validasi
3.         Melakukan kontrak (waktu,tempat dan topik)
4.         Menjelaskan tujuan dilakukan prosedur
5.         Menjelaskan langkah prosedur
6.         Meminta persetujuan pasien
7.         Menyiapkan pasien sesuai keb.
TEKNIK PERAWATAN GANGREN
Prosedur pelaksanaan:
1.       Tutup pintu atau psang sampiran di sekitar klien
2.       Atur posisi yang nyaman bagi klien untuk memudahkan daerah luka dapat dijangkau dengan mudah
3.       Sediakan perlatan yang diperlukan dalam troley di samping pasien.
4.       Cuci tangan, gunakan sarung tangan bersih
5.       Pasang pengalas
6.       Letakkan bengkok atau kantong plastik di dekat klien
7.       Buka balutan luka dengan menggunakan gunting verban. Bila balutan lengket pada luka, basahi
               balutan yang menempel pada luka dengan NaCl 0,9% dan angkat balutan dengan pinset secara
               hati-hati.
8.       Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka:
¡  Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran luka meliputi luas dan kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang).
¡  Kaji ada tidaknya sinus
¡  Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus, jaringan nekrotik, bau pada luka, ada tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna merah muda dan mudah berdarah).
¡  Kaji kulit sekitar luka terhdap adanya maserasi, inflamasi, edema dan adanya gas gangren yang ditandai dengan adanya krepitasi saat melakukan paplpasi di sekitar luka.
¡  Kaji adanya nyeri pada luka
9.       Cuci perlahan-lahan kulit di sekitar ulkus dengan kasa  dan air hangat, kemudian                                  keringkan perlahan-lahan dengan cara   mengusap secara hati-hati dgn kasa kering
10.   Cuci tangan dengan alkohol atau air bersih
11.   Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril
12.    Bersihkan luka:
¡  Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan cairan NaCl 0,9%
¡  Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan antiseptik iodne 10%
¡  Bila warna luka kehitama: ada jar. Nekrotik, gunakan NaCl 0,9%. Jar.nekrotik dibuang dengan cara digunting sedikit demi sedikit samapi terlihat jar.granulasi.
¡  Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan sampai berdarah
¡  Bila ada gas gangren, lakukan masase ke arah luka
13.   Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan menggunakan NaCl 0,9% dengan sudut kemiringan 45 derajat sampai bersih. Irigasi sampai kedalaman luka karena pd sinus terdapat banyak kuman
14.   Lakukan penutupan luka:
a. Cara Konvensional:
-          Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi lembab. Pasang kasa lembab sesuai kedalaman luka (hindari mengenai jaringan sehat di pinggir luka), lalu tutup dengan kain kasa kering dan jangan terlalu ketat.
-          Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan betadin 10%, lalu tutup dengan kasa kering.
b. Bila menggunakan balutan modern
-          Transparant film: balutan yang dapat mendukung terjadinya autolitik debridement dan digunakan pada luka partial thickness.
-          Kontraindikasi pada luka dengan eksudat  banyak dan sinus
-          Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi jaringan mati/nelrotik,mendudkung terjadinya autolitik debridement, membuat kondisi lembab pada luka ynag kering/nelrotik, luka ynag berwarna kuning dengan eksudat minimal.
-          Hidroselulosa
Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber) dan membentuk gel yang lembut, mendukung proses autolitik debridement, meningkatkan proses granulasi dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan pasien dengan mengurangi rasa sakit, menahan stapilococcus aureus agar tidk masuk ke dalam luka.
-          Calsium Alginate Digunakan sebagai absorban, mendukung granulasi pada luka. Digunakan pada warna luka merah, eksudat  dan mudah berdarah.
-          METCOVASIN Digunakan untuk memproteksi kulit, mendukung proses autolisis debridement pada luka dengan kondisi nekrotik atau  granulasi / superfisial.
-          MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLE Berguna untuk melindungi kulit akibat candida, untuk mengurangi bau akibat jamurdan bakteri anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan.
15.   Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan , lakukan kompresi dengan menggunakan verban elastis.
16.   Mengatur pasien ke posisi yang nyaman dan memungkinkan aliran darah ke perifer dan ke daerah luka tetap lancar, misalnya dnegan cara elevasi tungkai bila luka berlokasi di tumit atau telapak kaki.
17.   Merapikan alat-alat
18.   Membuka sarung tangan dan Mencuci tangan
19.   Mengevaluasi respin pasien baik verbal maupun non verbal
20.   Menyusun rencana tindak lanjut: jadwal penggantian balutan yang akan datang dan rencana edukasi kepada klien dan keluarga.
21.   Dokumentasikan tindakan dan hasil evaluasi perkembangan keadaan luka:
-          Ukuran luka: luas dan kedalaman luka
-          Kondisi luka
-          Kondisi kulit sekitar luka
-          Apakah ada nyeri pada luka
-          Jenis balutan yang digunakan
-          Hasil kultur luka (jika ada)
22.   Berikan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan luka:
-          Anjurkan klien untuk tidak menekuk atau melipat kaki yang luka
-          Anjurkan klien untuk imobilisasi kaki yg luka dan hindari menggunakan kaki yg luka sebagai tumpuan atau penyangga tubuh.
EVALUASI
¡  Mencatat hasil tindakan perawatan luka pada dokumen/catatan keperawatan
¡  Perhatikan teknik asepthik dan antiseptik
¡  Jaga privasi klien
¡  Perhatikan jika ada pus / jaringan nekrotik

¡  Catat karakteristik luka

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar